5 Why. Dlaczego warto pytać „dlaczego?”

Z praktyki kierownika produkcji

Jeden z branżowych dowcipów brzmi: co łączy praktyka Lean Management i 5-letnie dziecko? Ciągłe pytanie „dlaczego?”, „dlaczego?”, „dlaczego?”! I choć jest w tym ziarenko prawdy, bo sama metoda 5 Why wydaje się faktycznie dziecinnie prosta, to w tym podejściu możemy odnaleźć również zaskakującą głębię, a nawet pewne pułapki.

Czy 5 Why to na pewno narzędzie łatwe w użyciu?

Technika 5 Why, nazywana czasem po polsku 5 x Dlaczego, to jedno z najbardziej popularnych narzędzi związanych mniej lub bardziej z Toyota Production System/Lean Management. Wpisując 5 Why w Google uzyskałem aż 4 460 000 000 wyników! (stan na 31.01.2021 r.). Taka popularność nie bierze się znikąd – podstawy 5 Why są faktycznie proste. Wystarczy pięć razy z rzędu zadać pytanie „Dlaczego?” na każdą uzyskaną w poprzedniej iteracji odpowiedź, aż w końcu natrafimy na poszukiwaną przez nas przyczynę źródłową. 


Jednym z najczęstszych przykładów obrazujących zastosowanie 5 Why jest ten poniższy:

POLECAMY

  • Mój samochód nie chce odpalić!
    Dlaczego?
  • Akumulator się rozładował.
    Dlaczego?
  • Albternator nie działa poprawnie.
    Dlaczego?
  • Pas alternatora się zerwał.
    Dlaczego?
  • Był zużyty, za długo eksploatowany.
    Dlaczego?
  • Dawno nie robiłem gruntownego remontu.

Z przeprowadzonej analizy wynika, że samochód nie chce odpalić, bo właściciel dawno nie przeprowadził przeglądu jego stanu technicznego. Brzmi sensownie, prawda? Brak przeglądu jest prawdziwą przyczyną źródłową. Zdarzeniem, a raczej jego brakiem, które wywołało swoistą lawinę czy też reakcję łańcuchową zakończoną totalnym uziemieniem pojazdu. Uznanie którejkolwiek z poprzednich odpowiedzi na zadane pytanie „Dlaczego?” za przyczynę źródłową byłoby błędem i najprawdopodobniej doprowadziłoby do ponownego wystąpienia tego samego problemu w przyszłości. Przykładowo, gdyby właściciel samochodu kupił na zapas kilka pasków klinowych pasujących do swojego alternatora, ale schowałby je w piwnicy, myśląc, że jest zabezpieczony przed ponowną awarią pojazdu, byłby w błędzie. Ponowny brak prewencyjnej wizyty u mechanika doprowadzi do tej samej sytuacji! Jedyne, co się zmieni, to być może skrócenie czasu naprawy. Ale pewnego zimowego poranka, będąc już spóźnionym do pracy, właściciel pojazdu znów zostanie zaskoczony i powie: „Mój samochód nie chce odpalić!”.


Wracając do pytania otwierającego rozdział – czy 5 Why to na pewno narzędzie łatwe w użyciu? Choć znaczna część źródeł odpowie, że tak, to nie zawsze tak będzie. Jednocześnie wiele z nich zbytnio upraszcza cały proces poszukiwania przyczyny źródłowej za pomocą 5 Why, obrazując sytuację w następujący sposób: menedżer zadaje pytanie „dlaczego?” pięć razy z rzędu, po czym podwładny magicznie odnajduje przyczynę źródłową problemu i może ruszać do jej wyeliminowania czy dalszej pracy. Gdyby faktycznie tak to działało w praktyce…

Jakie problemy można rozwiązać za pomocą 5 Why?

5 Why to technika, która najlepiej sprawdzi się w przypadku problemów mających faktycznie jedną przyczynę źródłową. Ale skąd możemy to wiedzieć przed analizą!? Pewności mieć nie będziemy, ale już samo określenie i złożoność problemu mogą nam wiele powiedzieć. Jeśli naszym problemem jest usterka siłownika w prostej maszynie, to 5 Why powinno być dobrym wyborem w celu poszukiwania przyczyny źródłowej. Jeśli natomiast nasz problem określimy jako sytuację: „Nasza firma nie zarabia!”, popularne 5 x Dlaczego może nie wystarczyć. W tym przypadku zdecydowanie odpowiedniejszymi formatami byłyby diagram Ishikawy czy burza mózgów. Zatem – jak zwykle – zdrowy rozsądek przede wszystkim!

Co więcej, zanim zaczniemy rozwiązywać problem, upewnijmy się, że jest to problem istotny z biznesowego punktu widzenia naszej organizacji. W codziennej pracy napotkamy wszak tysiące problemów, z których zaledwie kilka uda się rozwiązać skutecznie i kompleksowo. Zawsze miejmy na uwadze czas nasz i naszych ludzi i inwestujmy go wyłącznie w te obszary, które przyniosą nam odpowiedni zwrot. Po zdefiniowaniu problemu zastanówmy się zatem, jak do niego podejść. Nie zaczynajmy od 5 Why „z automatu”, żeby potem się zastanawiać, które problemy wybrać do rozwiązania. Zawsze zaczynajmy od problemu! I na koniec klasycznie – idź do Gemba i zobacz problem na własne oczy!

Pytaj właściwych ludzi

5 Why można przeprowadzić w większej grupie, w duecie, a nawet w pojedynkę. Ważne jest, aby osoby zaangażowane rozumiały problem i były zdolne analizować jego potencjalne przyczyny. Włączenie mechanika do rozmowy, której celem jest zdefiniowanie źródłowej przyczyny awarii silnika danej maszyny, jest rozsądnym posunięciem. Zaproszenie na takie spotkanie księgowej już mniej. Ten przykład dobrze obrazuje różnicę pomiędzy 5 Why a wspomnianymi wcześniej diagramem Ishikawy i burzą mózgów.

Oceniaj i weryfikuj odpowiedzi

Sukces 5 Why zależy w dużej mierze od jakości odpowiedzi. Jeśli odpowiedzi są domysłami, wynik będzie losowy. Weźmy powyższy przykład: „Mój samochód nie chce odpalić!”, gdzie pierwsza odpowiedź brzmiała: „Akumulator się rozładował”. Jeśli to prawda, ścieżka pytań będzie kontynuowana pomyślnie. Jeśli jednak odpowiedź jest błędna, a w samochodzie najzwyczajniej w świecie zabrakło paliwa, cała analiza zakończy się fałszywą przyczyną źródłową. Nawet comiesięcznie serwisowany samochód nie przejedzie samodzielnie ani metra, jeśli ma pusty bak. Inną, niezwykle istotną, sprawą podczas korzystania z 5 Why (jak i ogólnie w duchu Lean) jest wyzbycie się „chęci” obwiniania innych; całkowite skreślenie z listy naszych praktyk tzw. Blame Game. „Mój samochód nie chce odpalić! – Dlaczego? – To pewnie sprawka mojego zawistnego sąsiada!”. Skoncentrujmy się na procesie, a nie na ludziach. Ponadto przyczyny są często mylone z objawami. Upewnijmy się, że z każdą iteracją otrzymujemy kolejną przyczynę, a całość zaczyna tworzyć związek przyczynowo-skutkowy. Dlatego przy każdej odpowiedzi weryfikujmy, czy jest ona poprawna, przydatna i jedyna lub przynajmniej najbardziej prawdopodobna. W niektórych przypadkach może to być oczywiste, w innych może wymagać pewnych testów i zebrania danych.

Czy 5 Why zawsze musi być 5?

Metoda 5 Why znana jest właśnie jako 5 Why, 5 x Dlaczego. Również większość źródeł podaje przykłady zawierające w sobie pięć elementów. Jednakże jest to bardzo umowna kwestia i poniekąd wynika z samej nazwy tej techniki. W rzeczywistości często nie przekroczymy nawet trzech pytań „Dlaczego?”, innym zaś razem uzyskamy osiem kolejnych iteracji. Spójrzmy ponownie na nasz przykład, stosując wyłącznie trzy próby:

  • Mój samochód nie chce odpalić!
    Dlaczego?
  • Alternator nie działa poprawnie.
    Dlaczego?
  • Pas alternatora się zerwał.
    Dlaczego?
  • Dawno nie robiłem gruntownego remontu.

Bazując na powyższej analizie, równie dobrze możemy sobie wyobrazić także sytuację, w której rozwiniemy się do ośmiu zapytań:

  • Mój samochód nie chce odpalić!
    Dlaczego?
  • Akumulator się rozładował.
    Dlaczego?
  • Alternator nie działa poprawnie.
    Dlaczego?
  • Pas alternatora się zerwał.
  • Dlaczego?
  • Był zużyty, za długo eksploatowany.
    Dlaczego?
  • Dawno nie robiłem gruntownego remontu.
    Dlaczego?
  • Warsztat jest wiecznie zajęty.
    Dlaczego?
  • Pracuje tam za mało ludzi.
    Dlaczego?
  • Przez pandemię COVID-19 właściciel musiał zwolnić część załogi.

Jak widać, liczba iteracji może i powinna być płynna. Ważniejsze od konkretnej liczby pytań jest to, żeby wiedzieć, kiedy nadal pytać, a kiedy przestać! Kontynuować powinniśmy tak długo, aż odnajdziemy przyczynę, której eliminacja pozwala skutecznie i kompleksowo rozwiązać dany problem. Czy przeprowadzenie remontu samochodu i zaplanowanie kolejnych, regularnych przeglądów pomoże uniknąć ponownego wystąpienia problemu nieodpalającego pojazdu? Najprawdopodobniej tak. Czy rozmyślanie, jak pomóc właścicielowi naszego ulubionego warsztatu w dobie kryzysu zamiast odwiedzenia innego, który ma wolne terminy również? Raczej nie. Pytać powinniśmy tak długo, aż pytania „Dlaczego?” nadal dotyczą dotkniętego problemem procesu głównego. Zbaczanie na węższe ścieżki często kończy się ślepymi zaułkami i stratą czasu. Na koniec wskazówka: jeśli ostatnie pytanie jako przyczynę wskazuje operatora, absolutnie pokuśmy się co najmniej o jedno kolejne „Dlaczego?”. W duchu Lean praktycznie nie spotkamy sytuacji, w której winny pomyłce, problemowi czy defektowi jest człowiek. Najczęściej „wina” leży po stronie procesu. Zatem, nawet jeśli wydaje nam się, że to operator zawinił, dopytując i drążąc głębiej, najczęściej dowiemy się, że problem ma swoje korzenie w procesie, narzędziach, procedurach czy kwestiach organizacyjnych całego przedsiębiorstwa.

„Zatem… więc… dlatego…”, czyli weryfikacja 5 Why od końca

Po przeprowadzeniu analizy 5 Why warto pokusić się o test polegający na czytaniu kolejnych odpowiedzi od końca, dodając przed nie słowa będące przeciwnością „Dlaczego?”, takie jak „dlatego”, „więc” czy „zatem”. Sięgnijmy ponownie po nasz przykład:

  • Dawno nie robiłem gruntownego remontu,
    WIĘC
  • pas alternatora był zużyty (i nie zostało to wykryte!),
    ZATEM
  • zerwał się,
    DLATEGO
  • alternator nie działa poprawnie,
    WIĘC
  • rozładował się akumulator,
    DLATEGO
  • mój samochód nie chce odpalić!

Pułapki, ryzyka i ostrzeżenia

Jak już wspomniałem, 5 Why jest świetnym rozwiązaniem w przypadku problemów z niewieloma lub faktycznie jedną przyczyną źródłową. Jednakże przed rozpoczęciem analizy nie możemy mieć pewności co do liczby tych przyczyn. Taka sytuacja zawsze generuje ryzyko podejścia do 5 Why zbyt formalnie, zbyt książkowo. Często kończy się wręcz zorganizowaniem pełnowymiarowego warsztatu, podczas którego ludzie zebrani wokół maszyny (nie daj Boże posadzeni w kółku na sali szkoleniowej!) będą bombardowani przez moderatora pytaniami „Dlaczego?”. Taka forma rozwiązywania problemu po pierwsze raczej nie przyniesie nam rozwiązania, po drugie zirytuje i zniechęci uczestników do dalszej pracy z 5 Why. Dlatego metoda ta nie powinna być stosowana w oderwaniu od całości, a jedynie wspierać prowadzącego, być częścią kompletnego warsztatu Problem Solving. Powinniśmy również unikać informowania czy podkreślania, że będziemy stosować metodę 5 x Dlaczego. Zamiast tego dociekajmy, dopytujmy, drążmy temat, ale w sposób zupełnie naturalny. Sięgajmy także po synonimy, takie jak „Czemu?”, „W jakim celu?” lub „Czy to konieczne?”, aby nie zostać odebranym przez innych za niepoważnych.

Podsumowanie

5 Why jako narzędzie samo w sobie ma mocno ograniczone możliwości. Nie nadaje się również do zbudowania wokół niego kompletnych warsztatów Problem Solving. Podobnie jak w przypadku większości narzędzi Lean, o końcowym sukcesie decyduje tutaj nie tyle samo narzędzie, ile umiejętności jego użytkownika. I to właśnie w rękach doświadczonych liderów 5 Why, stosowane jako podstawowa technika służąca do poszukiwania przyczyny źródłowej danego problemu, niejednokrotnie okaże się nieoceniona.

Przypisy