O narzędziach, czyli jak wspomóc budowę kultury nauki na błędach

Diagram Ishikawy czyli w końcu rybie ości

To ciekawe narzędzie służące rozkładaniu problemu „na śrubki”. Jego autorem był japoński teoretyk zarządzania, profesor Kaoru Ishikawa. Oprócz diagramu rybiej ości, o którym sobie za chwilę opowiemy, wsławił się również wdrażaniem idei kół jakości, które najpierw funkcjonowały w japońskich przedsiębiorstwach, później rozprzestrzeniły się również w innych krajach.
Tworzenie diagramu polega na wyjściu od zidentyfikowanego problemu – awarii, niewydolności procesu, braku i następnie poszukiwaniu jego przyczyn w ustrukturyzowany sposób. Strukturyzacja ta polega na poszukiwaniach w określonych obszarach:

• człowieka (Man),
• materiału (Material),
• urządzenia/maszyny (Machine),
• używanej metody (Method),
• sposobu zarządzania (Management),
• środowiska (Environment).
   

Wymieniłem angielskie nazwy poszczególnych obszarów, ponieważ autor metody określił obszar poszukiwań jako 5M – od nazw angielskich, z czasem rozszerzony o „E”, czyli środowisko.
Rozpoczynając analizę, odpowiadamy sobie na pytanie, czy dany problem mógł mieć przyczynę związaną z człowiekiem w procesie, a jeśli tak – to co to było. Jeśli określimy przyczynę, to zastanawiamy się, co z kolei ją spowodowało. Na tym etapie trochę to przypomina metodę, którą opisuję w kolejnym punkcie, czyli 5 Why. Te poszukiwania kontynuujemy do momentu określenia przyczyny źródłowej w danym obszarze. Jej identyfikacja i zadziałanie u źródła często pozwalają na naprawę całego łańcucha błędów, który pojawia się za nią. Dodatkowym plusem jest układanie przyczyn kolejnymi poziomami – jasno widzimy, jak złożony jest problem, z którym się mierzymy. 
Diagram w trakcie rozpisywania i dodawania kolejnych poziomów zaczyna przypominać rybi szkielet, stąd jego alternatywna nazwa – diagram rybich ości lub diagram ryby.
Jego duża wartość w zakresie budowy kultury nauki na błędach polega na oderwaniu problemu od osoby. Problem jest, wystąpił, poszukujemy jego przyczyn. Nie określamy winy czy winnego, poszukujemy przyczyn i rozwiązań. Obligatoryjnie zastanawiamy się, czy nie zawiódł czynnik ludzki – to nie jest kwestia wyboru, ale konsekwencji stosowania metody. Znacznie łatwiej jest wciągnąć zespół w tego typu analizę.